z.B. Disko-Projekt,

z.B. DMP Aktiv Projekt der Barmer: Nordic Walking bei Typ 2 Diabetes

 

Die umfangreichen klinischen und experimentellen Studien zu den pathophysiologischen und epidemiologischen Zusammenhängen beim Typ 2 Diabetes mellitus haben unser diagnostisches und therapeutisches Handeln in den letzten Jahren deutlich verändert. Nachdem in der klinischen Verlaufsbeobachtung über 7 Jahren von Hafner et. al. 1999 gezeigt werden konnte, dass das kardiovaskuläre Morbiditätsrisiko von Patienten Typ 2 Diabetes mellitus genauso hoch ist wie das von Patienten nach stattgehabtem Myokardinfarkt, wurde das therapeutische und diagnostische Handeln dem hohen kardiovaskulären Risiko unserer Diabetespatienten angepasst: die glykämischen Zielwerte wurden gesenkt, die Zielwerte für den arteriellen Blutdruck und für die Lipidparameter wurden abgesenkt. Die nationalen Therapieleitlinien wurden den neuen Erkenntnissen angepasst und den europäischen und internationalen Empfehlungen der Fachgesellschaften angeglichen.

 

In der diabetologischen Grundlagenforschung konnten neue Biomarker (Proinsulin intakt, hsCRP (high sensitive C-reaktive protein), Adiponektin) und pathophysiologische Zusammenhänge aufgearbeitet werden zur Bedeutung der visceralen Adipozyten und den dazugehörigen Adipokinen, zur Funktion der ß-Zelle und ß-Zellstress, zur Insulinresistenz auf Ebene der verschiedenen Gewebe (Muskulatur, Leber, Fettgewebe, Endothel), den Einfluß von Zytokinen auf die Insulinresistenz (TNF-alpha, Interleukin-6), zur Bedeutung der endothelialen Dysfunktion (Hemmung der NO-Synthetase) und deren Beeinträchtigung durch Hyperglykämie, Insulinresistenz, oxidativem Stress u.v.a.m.. Die zentrale Bedeutung des Adiponektins als regulatorisches Hormon des Kohlenhydrat- und Fettstoffwechsels konnte herausgearbeitet werden und ist therapeutisches Ziel in der modernen Diabetestherapie (Ausdauersport, Kraftsport, Glitazone, CB1-Rezeptorblockade). Der Begriff der chronischen subklinischen Inflammation wurde eingeführt und hat das Verständnis zu den Veränderungen an der Intima in Rahmen der Frühphase der Arteriosklerose geprägt.

 

Beim Diabetes mellitus handelt es sich um eine chronische progrediente Stoffwechselerkrankung, dessen langfristigen Folgen die Manifestation von mikrovaskuläre (Augen: Retinopathie, Nieren: Nephropathie, Nerven: Neuropathie) und makrovaskuläre (Gehirn: Insult, Karotisplaques, Herz: KHK, Koronarsklerose, Beine: arterielle Verschlußkrankheit) Komplikationen umfasst und bei fortgesetzter Hyperalimentation kommt eine Organverfettung (Steatosis hepatis, intramyozelluläres Fett, Zunahme des subkutanen und visceralen Fettgewebes) hinzu. Trotz der guten Datenbasis für den günstigen Effekt von Lifestyle-Änderung auf die Prävention eines Typ 2 Diabetes und der Reduktion der Konversionsrate von Patienten mit gestörter Glukosetoleranz hin zur Diabetesmanifestation, zeigen klinische und epidemiologische Studien, dass die zunehmende Insulinresistenz und die zunehmende Störung der ß-Zellfunktion bisher durch die Behandlung einzelner Facetten des Krankheitsbildes nicht zu einem Stillstand der Krankheitsprogression geführt hat. In der Steno-2 Studie konnte sehr effektiv belegt werden, dass eine multimodale Therapie, die Therapie aller Facetten des Metabolischen Syndroms, möglichst adaptiert am Krankheitsverlauf jedes einzelnen Patienten, die besten Therapieeffekte erbracht hatte und so Morbidität und Mortalität deutlich gesenkt werden konnten.

 

Da in 70 - 80% der Fälle neumanifestierter Typ 2 Diabetiker gezeigt werden konnte, das diese Patienten eine mehr oder minder ausgeprägte Insulinresistenz als Teilursache ihrer Erkrankung aufwiesen, kann die logische Konsequenz nur sein, dass therapeutisch neben der Schulung der Patienten (strukturierte Diabetesschulung), die Einleitung einer umsetzbaren Ernährungsumstellung und regelmäßige Bewegungstherapie (Kombination aus Ausdauersport und Kraftsport) Grundlage der Diabetesbehandlung bleiben. Die Senkung der Hyperglykämie, Korrektur der Dyslipidämie und die Therapie der klinisch progredienten Insulinresistenz müssen Bestandteil der erweiterten Pharmakotherapie sein. Bei Adipösen Patienten (BMI > 30kg/m²), aber auch bei Patienten mit einem BMI ab 27kg/m² mit kardiovaskulären Begleiterkrankungen müssen die Synergieeffekte aller Basismassnahmen und der differentiellen Pharmakotherapie ausgenutzt werden. Dazu kämen die notwendigen Arzneimittel zur Behandlung der Hypertonie, der Dyslipidämie und der gestörten Thrombozytenfunktion.

Die Monotherapie mit Metformin führt zur einer Resorptionsverzögerung der Kohlenhydrate im Dünndarm und die Hauptwirkung ergibt sich durch die Hemmung der Glukoneogenese in der Leber. Deutlich geringer ausgeprägt als bisher immer wieder angegeben ist die nur geringfügig verbesserte GLUT4-vermittelte Glukoseaufnahme im Skelettmuskel. Die Insulinresistenz, die endotheliale Dysfunktion und die Dyslipidämie werden klinisch nicht wesentlich durch Metformin beeinflusst, so dass in der Anfangsphase einer Diabetesbehandlung die Effekte durch Schulung, Ernährungsumstellung, mehr Bewegung und Metformin in angepasster Dosis im Verlauf zwar zu einer Korrektur der glykämischen Parameter führt, aber spätestens nach 1-2 Jahren ist klinisch häufig eine zunehmende Verschlechterung der glykämischen und lipidämischen Parameter zu sehen. Demnach kann Metformin auch einen Teil der Ursachen und Folgen beim Diabetes mellitus korrigieren.

 

Durch die regelmäßigen Quartalsweise durchgeführten Kontrolluntersuchungen (Diabetespass der DDG oder Diabetes - DMP) können Patienten mit nachlassenden Therapieeffekten in den Basismassnahmem nachgeschult und motiviert werden, die Metformindosis angepasst werden, aber aus klinisch praktischer Sicht ist spätestens dann eine frühe Kombinationsbehandlung mit Metformin und einem Glitazon (Pioglitazon, Rosiglitazon) eine sehr sinnvolle und synergistische Maßnahme. Grundsätzlich gilt, dass je länger die Insulinresistenz unbehandelt bleibt, umso rasanter kommt es zu einer relevanten Insulinsekretionsstörung hin zum ß-Zellversagen und zu einer subklinischen Progression der vaskulären Komplikationen (IMT (Intima-Media-Thickness) -Verdickung, erhöhtes hsCRP) und zu einer Ausbildung von „instabilen weichen Plaques“. Pioglitazon zum Beispiel führt zu einer effektiven Senkung des Blutzuckers, sowohl des Nüchtern- als auch des postprandialen Blutzuckers, zur einer Senkung der Triglyzeride, zu einem Anstieg des protektiven HDL-Cholesterins und verbessert somit besser als Rosiglitazon die Dyslipidämie bei vaskulären Hochrisikopatienen. Ferner kommt es einer Verbesserung der endothelialen Dysfunktion, zu einer Stabilisierung der Koagulabilität, zu einer Reduktion proinflammatorischen Zytokine, zu einem Anstieg des Adiponektins, alles wichtige Effekte in der Behandlung der Facetten des Metabolischen Syndroms. Klinisch wird die Insulinresistenz in allen Phasen der Diabeteserkrankung deutlich reduziert. Siehe hierzu die aktuellen Veröffentlichungen in der Ärztezeitung und in der Fachzeitschrift Arzt und Wirtschaft, die jeweils von der Pressekonferenz an der Jahrestagung der der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie in Nürnberg, berichten. Die meisten Patienten mit einem Typ 2 Diabetes mellitus weisen eine Dyslipidämie bereits Jahre vor Ausbruch ihrer Diabeteserkrankung auf, wodurch es zu einer Verschlechterung der genetisch vorbestehenden Insulinresistenz kommt, und sie haben in ca. 70% der Fälle eine leichte bis mittelschwere essentielle arterielle Hypertonie.

 

In der praktischen Diabetologie gibt es drei wesentliche Aspekte in der Behandlung von übergewichtigen, insulinresistenten Diabetikern:

1. Wir müssen therapeutischerseits viel Kraft in die Schulung unserer Patienten investieren, ihnen die Blutzuckerselbstkontrolle beibringen und dazu anleiten in Ihrer täglichen Ernährung den Anteil tierischer Fette zu reduzieren, den Anteil an pflanzlichen Fetten und Ölen (ω-3- und ω-6-Fettsäuren, PPARα-agonistische Liganden) etwas zu steigern und den Anteil an Ballaststoffen zu erhöhen und Lebensmittel mit niedriger und mittlerer glykämischer Last erkennen zu lernen und häufiger in ihrerer Ernährung zu verwenden. Insgesamt sollte das therapeutische Ziel eine leichte Kalorienreduktion langfristig angestrebt werden.

2. Es ist unerlässlich, dass unsere Patienten wieder anfangen, ein regelmäßiges Bewegungsprogramm in ihr tägliches Leben zu integrieren. Auf diesem Wege wird der tägliche Energieverbrauch gesteigert, die Fettsäureoxidation (ß-Oxidation) angeregt, die muskuläre Glukoseaufnahme (AMP - vermittelte insulinunabhängige GLUT4-Translokation) gesteigert, eine moderate Gewichtsreduktion erreicht, physiologischerweise die Adiponektinspiegel angehoben und auf natürlichem Wege ein Teil der Insulinresistenz vermindert. Leider wird bei moderater Belastung nur ein Teil der ursprünglichen Insulinsensitivität erreicht, vor allem dann, wenn weniger als 3 mal pro Woche 60min bewegt wird. Zwischenzeitlich ist evident, dass submaximales Krafttraining wesentlich effektiver die insulinunabhängige AMP - vermittelte GLUT4-Translokation fördert.

3. Als zentrales Hormon des Kohlenhydrat- und Lipidstoffwechsels ist Adiponektin identifiziert worden. Während physiologische Einflüsse wie Gewichtsreduktion, Ausdauersport und Kraftausdauer nur sehr langsam zu leichten bis moderaten Anstiegen von Serumadiponektinspiegeln führen, können die PPARγ-Agonisten (Pioglitazon, Rosiglitazon) die Serumspiegel von Adiponektin (über eine direkte Adiponektinsynthesesteigerung via gesteigerte mRNA-Synthese) um ein vielfaches dosisabhängig steigern, und das bereits nach wenigen Wochen. Ich empfehle daher die Therapie mit Glitazonen, wenn erforderlich oder klinisch sinnvoll, grundsätzlich mit niedrigen Glitazondosierungen einzuleiten und die zunehmende Wirkung abzuwarten, ehe die Dosis erhöht wird. Die Wirkung ist bereits nach 2-3 Wochen im Blutzuckertagesprofil erkennbar, zwischen 6-12 Wochen entwickelt sich der maximale Effekte auf die Insulinresistenz, endotheliale Dysfunktion, Glukosetoxizität und Lipotoxizität. Genau in dieser Zeit kann die strukturierte Schulung stattfinden und im Rahmen der Patientenbetreuung / Zusatzeinheit zur strukturierten Schulung die Anbindung an ein Bewegungsprogramm stattfinden. Dies wurde im Rahmen des Disko-Projektes mit positiver Gesamtbewertung evaluiert. Bemerkenswert ist, das die Metabolischen Zielparameter sich über ein Jahr nicht verbessert haben. Dies lässt sich nach heutiger Erkenntnis dadurch erklären, dass der Anteil an Krafttraining viel zu gering angesetzt war. Leichte bis moderate Bewegung ohne Änderung des Belastungsniveaus und ohne Änderungen im Trainingsstil führen nicht zu einer strukturelle Umwandlung der quergestreiften Skelettmuskulatur: es kommt nicht zu einer Zunahme der Glykogenspeicherung und nicht zu einer Zunahme der ß-Oxidation, wie wir es beim Kraftsport sehen. Wichtig ist auch die Erkenntnis, das jeder Blutzuckeranstieg über 180mg/dl zu einer Aktivierung der Proteinkinase C führt, mit der Folge, das es zur Aktivitätshemmung der NO-Synthetase kommt, und infolge verminderter NO - Synthese eine bedarfsgerechte Vasodilatation nicht stattfindet. Jede postprandiale Lipidämie führt zu Phänomen, die unter metabolischem oxidativem Stress subsummiert werden und zusätzlich über die Dyslipidämie kommt es zu einer passageren Zunahme der Insulinresistenz in der Leber und am vaskulären Endothel und in der Skeletmuskulatur. Die Konsequenz hieraus: „Diabetiker mit entgleistem Stoffwechsel“ müssen im kardiovaskulären Sicherheitsbereich (ca 80% der Herzfrequenzreserve) zur Bewegungstherapie herangeführt werden.

Von allen derzeit betriebenen populären Sportarten hat sich Nordic Walking sowohl im Präventionssport als auch im Rehabilitationssport als sehr gut steuerbare Sportart etabliert. Sie weist eine niedrige Einstiegsschwelle auf bezüglich der Ausgangsvoraussetzungen und Leistungsfähigkeit der Teilnehmer. Durch den strukturierte Aufbau der Nordic Walking Kurse können Patienten langsam und behutsam angeleitet werden. Durch das Einflechten von Kräftigungsübungen und Koordinationsübungen lässt sich die Stoffwechselwirksamkeit dieser Sportart verbessern. Nordic Walking fördert nachweislich die allgemeine Leistungsfähigkeit unserer Patienten, fördert ihre Ausdauer, ihre Koordination, ihre allgemeine Beweglichkeit. In Abhängigkeit von Ausbildungsstand kann die Nordic Walking Technik durch Ausnutzung des „langen Armes“ und Führung des Armeinsatzes mit einem „langen Schub“ einen gehörigen Krafteinsatz abverlangen und somit trainingsabhängig den Energieverbrauch steigern.

 

Nun gibt es aber auch klinisch praktische Aspekte, die unbedingt beachtet werden müssen.

Es sei an dieser Stelle erwähnt, das unsere Diabetespatienten mit einem mittleren HbA1c-Wert von über 7,5% im Mittel, und nicht nur die mit einem entgleistem Diabetes, eine mäßig bis ausgeprägte endotheliale Dysfunktion als Folge der Glukolipotoxizität am Endothel aufweisen. Unter körperlicher Anstrengung kann die erforderliche NO-vermittelte (NO = Stickoxyd) Vasodilatation im quergestreiften Skelettmuskel und am Herzmuskel nicht ohne weiteres erreicht werden. Hierdurch sind kardiale und muskuläre Überlastungen und Ischämien (bei zu hohem Lauftempo, erhöhte Gehgeschwindigkeit an kleineren Hügeln oder Bergen) die Folge mit ausgeprägten muskulären Schmerzen und claudicatio ähnliche Zustände in den Extremitäten, aber auch kardiale Beschwerden wie Belastungsdyspnoe, pectanginöse Beschwerden, akute auftretende Herzrhythmusstörungen bis hin zum akuten Koronarsyndrom oder plötzlichen Kammerflimmern denkbar. Bezugnehmend auf meine einleitenden Worte, handelt es sich bei unseren Typ 2 Diabetikern um bis dahin meist kardial asymptomatische Patienten mit einem kardiovaskulären Gesamtrisiko auf dem Niveau eines Postinfarktpatienten. Folglich müssen in einer Praxis mit angegliederte Bewegungsgruppe konsequent die Patienten in Leistungsgruppen unterteilt werden und von Patienten, die am „Präventivsport Nordic Walking“ von denen, die am „Rehabilitätionsport Nordic Walking“ teilnehmen, getrennt werden. Ferner muss ernsthaft überlegt werden, in wie weit personelle (berufliche Ausbildung, Notfallerfahrung, Erfahrung als Übungsleiter bisher nur im primärpräventiven Bereich) und strukturelle (Räumlichkeiten zur Vorbereitung, vorher bekannte Laufstrecken, befestigter Boden um Rutsch und Sturzgefahren zu bannen, Erreichbarkeit der Gruppe für den Rettungsdienst im Notfall usw.) Voraussetzungen erfüllt sein müssen zur sicheren Gruppenleitung, Voraussetzungen, die fast an die Strukturen einer koronaren Herzsportgruppe erinnern. Im Gegensatz zur koronare Herzsportgruppe findet die Übungsstunde mit einer rehabilitativen Diabetessportgruppe im freien statt, so das überlegt werden muss, welche zusätzlichen medizinischen Geräte beim Nordic Walking mit Diabetes Patienten notwendig sind. Derzeit unbestritten ist das Mitführen eines Handys, eines Blutzuckermessgerätes, eines Blutdruckmessgerätes, Traubenzucker in gepresster und flüssiger Form, eine Glukagonspritze. Diese Utensilien werden vom Kursleiter im Rucksack mitgeführt. Die Mitführung eines mobilen Defibrillators (AED-Gerät) ist nicht vorgeschrieben, sollte aber im einzelnen erwogen werden, wenn mit kardiovaskulären Hochrisikopatienten gearbeitet wird. Eine Einweisung nach MedGV ist vor der Inbetriebnahme und Anwendung am Patienten vorgeschrieben. Eine regelmäßige Teilnahme am Mega Code - Training ist sinnvoll und übersteigt den allgemeinen Anforderungen eines Erste Hilfe Scheines bei weitem. Bei allen Diabetikern mit gesicherter KHK sollte ein Belastungs-EKG (Belastung bis mindestens 1,5 Watt/kgKG, maximale Herzfrequenz ?, Blutdruckverhalten?, Arrhythmien ?, Ischämiezeichen ?, ) und ein UKG (Hypo- oder Akinesien, linksventrikuläre Auswurfleistung LVEF?) vor Aufnahme der Bewegungstherapie vorliegen. Bei Patienten mit bis dahin asymptomatischer Artheriosklerose kann dann auf diese Vordiagnostik verzichtet werden, wenn die Diabetesdauer unter 5 Jahren liegt und der HbA1c-Wert unter 7,0 % (besser: unter 6,5%) liegt bei suffizient behandelten Risikofaktoren (kein Nikotin, RR-Senkung auf 130/80 mmHg, LDL-Cholesterinsenkung auf unter 100mg/dl, HDL-Cholesterinerhöhung auf über 45mg/dl, Triglyzeridsenkung unter 150mg/dl, Blutzuckersenkung nüchtern unter 100mg/dl und 1- 2 Stunden postprandial unter 145mg/dl, medikamentöse Intervention: ACE-Hemmer, ASS 100, ß-Blocker, Statin, Glitazon). Es liegt im Interesse des Kursleiters und des teilnehmenden Patienten, wenn die Belastungen in den ersten Kursstunden im Bereich der halbmaximalen bis submaximalen Herzfrequenzreserve liegen. Wenn eine Gewichtsreduktion mittelfristig angestrebt wird, so sind regelmäßige Trainingseinheiten (3-5x pro Woche, Dauer: ca. 60-90 Minuten, Intensität: anfangs ca. 70-80% der Herzfrequenzreserve, später vorsichtige Steigerung auf 100% der Herzfrequenzreserve bis auf maximal 130 Schläge pro Minute). Hinzu kommen sehr langsam ausgeführte Bewegungen in Kräftigungseinheiten zum Muskelaufbau. Es ist wichtig darauf hinzuweisen, das beim therapeutischen Nordic Walking keine „Wettkampf-Stimmung“ oder ähnliches aufkommt. In den verschiedenen Kursen zur Ausbildung zum Sportdiplomwissenschaftler, Sportmediziner, Übungsleiterlizenzen (für Herzsportgruppe) und zum Nordic Walking Therapeuten u.a.m. werden die notwendigen sportmedizinischen Grundkenntnisse vermittelt.

 

Ein erfreulicher Aspekt wiederum ist, das regelmäßige, an das kardiovaskuläre Risiko angepaßte Bewegungstherapie (= Training im ischämiefreien Herzfrequenzbereich) pure Medizin ist: Verbesserung des Wohlbefindens, Zunahme der allgemeinen Leistungsfähigkeit, Verbesserung der metabolischen und kardiovaskuläre Kontrollparameter, eine Reduktion der Begleitmedikation kann oft erreicht werden. Die positive Stimmung und die hieraus entstehende Gruppendynamik ist beeindruckend und die Dankbarkeit unserer Patienten entschädigt für jeglichen entstandenen Aufwand als Kursleiter.

 

Ein wesentlicher psychodynamischer Aspekt ist, das der Praxisinhaber / Diabetologe selbst aktiv an den Gruppenstunden teilnimmt und die Trainingssteuerung (nach geeigneter Ausbildung) als qualifizierter Kursleiter übernimmt. Hierdurch ergeben sich medizinisch gesehen auch positive Effekte für den Kursleiter.

Zertifizierte und Bundesweit gefördert wird die Ausbildung zum Nordic Walking Therapeuten der Nordic Walking Gesundheitsakademie:

 

Aus dem Ausbildungsplan:

• Bewegung als Medizin/Gesundheitsförderung durch Bewegung
• Aktueller wissenschaftlicher Forschungs-/Wissensstand
• Nordic Walking in der Prävention und Rehabilitation
• Indikationen und Kontraindikationen für Nordic Walking
• Relevante Physiologie und Anatomie
• Leistungsdiagnostik und Belastungssteuerung bei verschiedenen Indikationen (Stoffwechselerkrankungen, Herz-Kreislauferkrankungen, Orthopädische Indikationen)
• Bewegungstechniken, Belastbarkeit und Trainierbarkeit bei verschiedenen Indikationen
• Zielgruppenspezifische Kursgestaltung und Trainingsplanung
  (CARDIO-Walking, ORTHO-Walking etc.)
• Praxisteil: Technikvertiefung, OwnZone/Intensitätssteuerung, Übungsbeispiele
• Wirksamkeitsnachweis/Qualitätssicherung/Evaluierung
• Praktische und schriftliche Prüfung

Teilnahmevoraussetzung:
Nordic Walking Lehrer NWGA oder äquivalente Ausbildung
Anerkennung als Kursanbieter im Bereich Bewegung
für Primärpräventions-Kurse gemäß §20 SGB V
1. Hilfe Nachweis

 

Dr. Dieter Burchert